Gegevens verzekeringnemer

Telefoonnummer
Is er recht op aftrek BTW?
Wanneer vond de schade plaats?
Omschrijving van het incident
Is er sprake van glasschade?
Wat voor type/soort glas is beschadigd?
Is de schade herstelbaar?
Waarom is de schade niet herstelbaar?

Door wie werd de schade veroorzaakt?

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres

Persoonsgegevens van de benadeelde

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
IBAN-nummer
Wat is de relatie tussen u en de benadeelde?